RAHİM İÇİ YAPIŞIKLIKLAR, BELİRTİLERİ VE TEDAVİSİ

RAHİM İÇİ YAPIŞIKLIK NEDİR?

Rahim içi yapışıklık (diğer adı ile rahim yapışıklığı), aşağıda bahsedeceğimiz nedenlerle rahim içinde oluşan travmaya bağlı olarak rahim duvarları arasında yapışıklık olması durumudur. Rahim içi yapışıklıklar ilk tanımlayan kişinin adı ile Asherman sendromu olarak da anılır.

RAHİM İÇİ YAPIŞIKLIĞI NEDEN OLUR?

• Genellikle rahim içinde oluşan bir travma (tahribat) sonrası gelişir.
• İstenmiyen gebelik sonlandırması veya düşük sonrası yapılan kürtaj en sık nedeni oluşturur.
• Kürtaj dışında, doğum sonrasında bebeğin eşinin tam olarak çıkmaması sonrası yapılan cerrahi girişim veya rahim içindeki myomlara yönelik ameliyatlar (histeroskopik veya batından yapılan kapalı/açık ameliyatlar) diğer nedenleri oluşturur.
• Cerrahi bir travma (tahribat) olmaksızın, sadece basit bir enfeksiyon (endometrit) ile rahim içi yapışıklık gelişmez. Bu durumun tek istisnası, nadiren de olsa gelişebilen genital tüberküloz (verem)dur.
• Yapışıklık, tipi (ince veya yoğun) ve rahim içi yaygınlığına (rahim içi boşluğunun 1/3, 2/3 veya tamamı) göre sınıflandırılır. Özellikle yoğun yapışıklıklar histeroskopik olarak açıldıktan sonra tekrar oluşabilir. Böyle olgularda birden fazla histeroskopi yapmak gereği olabilir.

RAHİM İÇİ YAPIŞIKLIK BELİRTİLERİ NELERDİR?

Rahim içi yapışıklıklar;

• Adet görmeme,
• Kısırlık,
• Artmış düşük,
• Bazı artmış gebelik komplikasyonları (erken doğum, erken su gelmesi) şeklinde belirti gösterebilirler.

En sık olarak belirti olarak karşımıza çıkan durum kürtaj sonrası adet kanamalarının kesilmesi veya belirgin olarak azalmasıdır. Normalde kürtajdan sonra, düzenli adet gören bir kadında 4-10 hafta içinde adet kanamasının olması beklenir. Bu sürede adet olmadığı takdirde rahim için yapışıklıktan şüphelenilmelidir.

Böyle olgularda, rahim içinden ziyade, nadiren, rahime giriş deliğinde de yapışıklık söz konusu olabilir. Ultrasonografi ile bu durum kolaylıkla ayırt edilebilir.

• Kısırlık,
• Tekrarlayan düşük,
• Adet kanamasının ağrılı olması (dismenore) diğer belirtilerdir.

RAHİM İÇİ YAPIŞIKLIK TEŞHİSİ

Vajinal ultrasonografide rahimin iç tabakası düzensiz ve ince olup, yer yer minik kistik alanlar gözlenir. Tanı için rahim-tüp filmi (HSG) tanı için şart olmasa bile, bir şekilde çekilmiş ise, tipik görüntüsü vardır. Tanıda altın tanısal test histeroskopidir. Histeroskopi esnasında yapışıklıklar cerrahi olarak da düzeltilirler.

RAHİM YAPIŞIKLIĞI TEDAVİSİ

Rahim içi yapışıklıklar, histeroskopik yöntemle, karından ya da rahim dış yüzünden herhangi bir kesi yapmaksızın tedavi edilebilirler. Bu amaçla histeroskop denilen cihazla rahim ağzı doğal açıklıktan geçilerek rahim içine ulaşılır.

Kamera yardımı ile yapışıklığın yeri ve şiddeti belirlenir. Ardından histeroskop üzerinden ilerletilen cihazlarla da yapışıklıklar açılabilir. Rahim içi yapışıklıklar açılırken makas veya elektrik enerjisi kullanılabilir. Yapılan ameliyatın başarısı;

1. Yapışıklıkların tekrar oluşmaması,
2. Rahim iç tabakasının belli bir kalınlığa (7 mm) ulaşması ile ölçülür.
3. Belki de kısırlık olgularında eve canlı sağlıklı bebekle gitme daha değerli bir ölçüttür.

Rahim İçi Yapışıklık Ameliyatında Başarı Şansı ve Riskler

• Rahim içi yaıpışıklığı ameliyatı sonrası başarı, yapışıklıkların derecesi/yaygınlığı ve cerrahın deneyimi ile ilişkilidir. Yapışıklıklar ne kadar yoğun ve yaygınsa (rahim iç boşluğunun ne kadar büyük kısmını kaplıyorsa) tedavinin başarısız olma ihtimali yükselir.
• Yapışıklıkların yoğun/yaygın olduğu olgularda, bazen, birden fazla histeroskopik girişim gerekebilir. Yoğun/yaygın yapışıklık olan olgularda histeroskopi sonrasında, yapışıklık tekrar oluşmasın diye, bir kaç gün rahim içine balon (idrar sondasından hazırlanır) konabilir. Ancak böyle bir balon yerleştirmenin rahim içi yapışıklıkların tekrar oluşumunu engellediği kesin olarak gösterilmemiştir.
• Yoğun/yaygın yapışıklık olan olgularda işlem sonrası kısa bir süre ağızdan estrojen hormon tedavisi kullanılsa da yararı tartışmalıdır. Yoğun/yaygın yapışıklık olan olgularda genellikle, ilk adetten sonra, uygun zamanla ile (adetin 10.-14. gününde) vajinal ultrasonografi ve çoğu zaman tekrar histeroskopi önermekteyiz.
• Rahim içi yapışıklık olan olgularda karşılaşılan bir diğer sıkıntı, maalesef, rahimin iç tabakasının inceliğidir. Endometrial atrofi olarak da adlandırılan bu durum, çoğu zaman, yoğun/yaygın yapışıklık olan olgularda karşımıza çıkmaktadır. Etkin bir tedavisi yoktur. 
• Tüp bebek uygulamalarında da çatlatma iğnesi günü rahimin iç tabakasının çift duvar kalınlığının 7 mm’in üzerinde olması hedeflenir. 7 mm altında ise iç tabaka inceliği (endometrial atrofi) olarak isimlendirilir. İç tabaka inceliğinde tüp bebekte canlı doğum oranları azalır. Özellikle 4.5-5 mm altında olan ağır olgularda canlı doğum oranları çok, çok azalmaktadır.

Rahim Yapışıklığı Ameliyatı Sonrasında Hastaları Neler Bekler?

• Rahim içi yapışıklık ameliyatı yapışıklığın şiddetine göre 10-20 dakika sürebilir.
• Operasyon sonrasında hastanede yatmak gerekmez.
• Yaklaşık olarak 3-4 gün hafif miktarda vajinal kanama ve bir miktar kasık ağrısı olabilir. Ancak onun ötesinde bir rahatsızlık olmaz.
• Enfeksiyon ve ağrı olmaması için operasyon sonrasında 7-10 gün cinsel ilişkide bulunulmaması önerilir.
• Şiddetli yapışıklıkları olan kadınlarda birden fazla histeroskopi çoğu zaman gerekir.
• Rahim boşluğu kabul edilebilir ölçülerde veya tam olarak açılmış olan kadınlarda eğer tüp çıkışları da açıksa ve de iç tabaka inceliği gelişmemiş ise kendiliğinden gebelik şansı yüksektir.
• Yapışıklık açılması sonrası rahim boşluğu belirgin ölçüde oluşturulabilmiş olsa da tüp çıkışları görülemeyen kadınlarda tüp bebek yapılması gerekebilir.

RAHİM İÇİ YAPIŞIKLIK OLGULARINDA GEBELİK KOMPLİKASYON RİSKİ

Gebelik olduğu takdirde düşük ve erken doğum riski artar. Şiddetli rahim için yapışıklık açılması sonrasında gebe kalan kadınlarda bebeğin eşinin (plasenta) anormal yerleşiminden kaynaklanan sorunlar da olabilir.

Bunlar plasenta previa (plasentanın doğum kanalında bebekten önce gelmesi) ve yapışkan placentadır.

Plasenta accreta veya percreta adı verilen yapışkan plasentanın rahim kas tabakasına ve hatta kas tabakasını da geçip rahim dış zarına kadar gömülmesi sonrasında doğum sırasında plasenta yerinden çıkarılamayabilir ve buna bağlı sorunlar yaşanabilir. Bu gibi durumlarda rahmin alınması bile gerekebilir.