AZOSPERMİ

AZOSPERMİ NEDİR?

Menide hiç sperm bulunmaması anlamına gelen azospermi tüm erkeklerin %1'inde, infertilite (gebelik elde etmekte sıkıntı) problemi olan erkeklerin ise %10-15'inde görülmektedir.

Menide çok az sayıda sperm bulunan ağır oligospermi ile azosperminin birbirinden ayırt edilmesi çok önemlidir. Çünkü ağır oligospermik (sperm sayısı çok azalmış) meninin ilk incelenmesinde sperm görülmese bile, ejekülatın laboratuvarda incelenmesi ile (santrifüj edilmesiyle) çok az sayıda sperm bulunabilir ve cerrahi yollara gerek kalmaksızın mikroenjeksiyon işlemi yapılabilir.

Bu amaçla Dünya Sağlık Örgütü, 4-8 hafta aralıklarla, en az iki meni örneğinde santrifüj sonrası çökeltinin mikroskopik incelemesi yapılmadan azospermi tanısı koyulamayacağını belirtmiştir.

Azospermi, erkeğe bağlı kısırlık nedenlerinden  sadece biridir. Diğer nedenleri için erkeğe bağlı kısırlık sayfamızı ziyaret edebilirsiniz.

AZOSPERMİ NEDENLERİ

Azospermiye neden olan durumlar;

• Hormonal nedenler, beyinden hipofiz bezinden sinyal çıkış eksikliği olan hipogonadotropik hipogonadizm, prolaktin hormon yüksekliği, östrojen yüksekliği, 
• Genetik nedenler (Klinefelter Sendromu, Azf delesyonları),
• Nedeni belli olmayan azospermi ve sperm toplayıcı kanallarındaki tıkanıklığa bağlı azospermi olarak açıklayabiliriz.
• Bunun yanı sıra küçük yaşta geçirilmiş ateşli hastalıklara bağlı olarak da azospermi gelişebilir (kabakulak orşiti…vb.)

AZOSPERMİ BELİRTİLERİ

Azosperminin farklı gruplarında farklı belirtilerle karşılaşabilmekteyiz.

• Örneğin Hipogonadotropik hipogonadizm olan olgularda ejekülat volümünün düşük olması, testosteron düşüklüğüne bağlı olarak vücuttaki kıllanmada azlık, testis volümünün düşük olması gibi belirtilerle karşılaşabilmekteyiz.
• Tıkanıklığa bağlı azospermik olgularda testosteron seviyesi normal olduğu için kıllanma normaldir, bu hastalarda da ejekülat volümü çoğunlukla düşük olur. Tanısı  üroloji muayenesi ile konulabilir.
• Klinefelter sendromu olan erkeklerde uzun boy, uzun kol, bacaklar görülürken ilaveten FSH düzeylerinde yükseklik görülür ve  testosteron seviyesi düşebilir. Tanısı  kromozom analizi ile konulabilir.

AZOSPERMİ ÇEŞİTLERİ

Azospermi, kendi içinde iki alt gruba ayrılmaktadır:

1. Non Obstrüktif Azospermi (Tıkayıcı Olmayan) - Non Obstrüktif Azospermi Nedir?

Sperm taşıyıcı kanallar açık olduğu halde, testislerde olgun sperm üretiminin yeterli düzeyde olmamasına Non Obstrüktif Azospermi denir. Testis yetmezliği olarak adlandırılır. 

Non Obstrüktif Azospermi Nedenleri;

• Testislerin kendisindeki kusurlar
• Nadiren testisleri sperm yapımı için uyaran hormonların salgılandığı hipofiz bezine ait hastalıklardan kaynaklı olabilmektedir.

Non - Obstrüktif Azospermi Tedavisinde Nasıl Bir Yol İzlenir?

• Non-obstruktif azospermi (tıkayıcı olmayan) azospermi olgularının çok önemli kısmında erkeğe öncesinde hap, ilaç, toz, perhiz, iğne gibi tedavi seçenekleri, maalesef işe yaramamaktadır. Yalnızca Hipogonatropik Hipogonadizmli olgularda medikal tedavinin yeri vardır. Günümüzde gerçek hayatta, çoğu zaman azospermik (hatta sperm düşüklüğü olan) erkeklerin yoğun bir şekilde değişik, çok sayıda ilaç ilaçları, hem de uzun süre kullandıklarına şahit olmaktayız.
• Tıkayıcı olmayan azospermilerde, sperm çıkma oranı genellikle %50-55 civarında olabilmektedir. Özellikle bu olgularda Mikro TESE’yi yapan ürolog ve merkezin laboratuvarı çok önem arz eder. Bazen Mikro-TESE sırasında sperm bulunamasa bile, elde edilen örneğin labda hazırlanması (yıkanması, santrifüj edilmesi ve kaba yayılarak bir gece bekletilmesi) ve sonrasında saatlerce mikroskop taraması sonrasında da sperm bulanabilmektedir.
• Cerrahi yöntem ile elde edilen spermler çok az sayıda olduğu için, bu spermleri dondurarak saklamak mümkün olsa bile, çözme işlemi sonrasında az sayıdaki spermlerin canlı, hareketli çıkmama riski bulunmaktadır. Ayrıca bir kere Mikro-TESE yöntemi ile sperm bulununca, tekrar yapılan Mikro-TESE işleminde sperm çıkmama riski de bulunabilmektedir. Bu nedenlerle biz, kadınların yumurta gelişimini uyararak, yumurta toplama işleminden bir gün önce Mikro-TESE işlemi yapmayı tercih etmekteyiz.

Non-obstruktif Azospermi Olgularında Kromozom Analizi Bakılmasının Önemi

Non-obstruktif azospermi saptanan erkelerde mutlaka kanda kromozomal tetkik (periferik karyotip analizi) yapılmalıdır. Azospermik erkeklerde, kanda yapılan kromozomal değerlendirmede sorun olma ihtimali %10-12 düzeyindeyken, sperm sayısı normal olan erkeklerde %1'den azdır.

En sık görülen sayısal kormozomal anomali Klinefelter sendromudur. Ayrıca yapısal olarak translokasyon denilen problemler de azospermiye neden olabilmektedir; translokasyon varlığında embriyolarda genetik ayıklama (PGT) yapılması önerilmektedir.

Non-obstruktif azospermi saptanan erkelerde bir diğer yapılması gerek tetkik y-kromozom mikrodelesyonudur. Y-mikrodelesyonu’nın kromozomal kayıp bölgesine göre sınıflandırılan 3 tipi vardır:

• AZF-a;
• AZF-b;
• AZF-c.

Y-mikrodelesyon bakmanın da iki gerekçesi vardır;

1.  Y-mikrodelesyonu (özellikle AZF-c saptanan erkeklerden elde edilen sperm ile yapılan mikroenjeksiyonda eğer çocuk erkek ise, erkek kısırlığının, çocuğa geçirebilme riski vardır. Tıkayıcı olmayan azospermik erkeklerin %6’ı AZF-c taşımaktadır;
2. Daha ağır kayıplar içeren AZF-a ve AZF-b tiplerinde ise mikro-TESE ile sperm çıkma şansı çok ama çok azalmaktadır.

2. Obstrüktif Azospermi (Tıkayıcı Olan) - Obstrüktif Azospermi Nedir?

Testislerde sperm üretimi normal olmaktadır. Ancak spermlerin taşındığı toplayıcı kanallardaki tıkanıklık ya da doğuştan yokluk nedeniyle sperm meniye ulaşamamaya Obstrüktif Azospermi denir.

Obstrüktif Azospermi Nedenleri

Doğuştan (kistik fibrozis) olabileceği gibi, sonradan da gelişmiş olabilir. Sonradan gelişmiş olan kanal tıkanıklıkları;

• Enfeksiyon,
• Vasektomi ameliyatı
• Geçirilmiş travmaya bağlı olabilir.

Obstrüktif Azospermi Tedavisinde Nasıl Bir Yol İzlenir?

• Obstrüktif Azospermi tedavisinde mikrocerrahi ile tıkanıklık giderilmeye çalışılsa da çoğu zaman direkt sperm taşıyıcı kanallardan (epididimis ya da testisten) enjektörle girilerek sperm elde edilmesi tercih edilir.
• Bu yöntemle sperm elde edilerek yapılan ICSI (mikroenjeksiyon) denemelerinde gebelik oranları, ejekülat spermi kullanılarak yapılan denemelerle hemen hemen aynıdır.
• Tıkayıcı azospermilerde cerrahi sperm elde etmeyi yumurta toplama günü, tıkayıcı olmayan azospermilerde ise işlemi çoğu zaman yumurta toplama gününden bir gün önce planlamaktayız. Tıkayıcı azospermilerde çoğunlukla Mikro-TESE'ye gerek olmadan PESA ya da TESA yöntemi ile sperm elde edilebilmektedir.
• Azospermi durumunda, sperm elde edilmesi için yapılan cerrahi sperm elde etme yöntemlerinin tamamı lokal anestezi altında uygulanabilir. Çok nadiren, hasta isteğine bağlı, genel anestezi de kullanılabilir. Hepsi hastaneye yatış gerektirmeden ayaktan yapılan işlemlerdir. İşlemler çoğu zaman 30-45 dakika sürer. İşlemlerden sonra günlük hayata devam edilebilir.
• Tüm işlemler tüp bebek merkezinde yapılır ve alınan örnekler aynı anda laboratuvarda incelenir. Sperm bulunduğunda işleme son verilir.
• Tıkayıcı olan azospermilerde, sperm elde etme oranı neredeyse %100 civarında olup, işlem sırasında saptanabilmektedir.

Obstrüktif Azospermide Kistik Fibrozis Gen Mutasyonu Taşıyıcılığı Saptandı ise Ne Yapmalı?

Obstrüktif azospermi (tıkayıcı tip) varlığında ürolojik muayene ile özel bir hastalık olan “congenital bilateral absence of vas deferens” (CBAVD) olmadığı gösterilmelidir; CBAVD ürolojik muayene ile anlaşılır.

CBAVD, toplumuzda da sıklıkla görülen kistik fibrozis adı verilen bir hastalığın hafif bir formunu oluşturur. Akraba evliliği olmasa da toplumda sık görüldüğü için, tesadüfen, bayan da kistik fibrozis taşıyıcısı ise %25 kistik fibrozis hastalığı; %50 taşıyıcı ve %25 ihtimalle sağlıklı çocuk doğar.

Bu nedenle erkeğin muayenesi ile kistik fibrozis düşünülüyor ise bayanın kistik fibrozis genetik taraması yapılır; eğer bayan taşıyıcı bulunur ise bu sefer erkeğin de taraması yapılarak, genetik danışmanlık planlanır. Bu olgularda embriyolarda genetik tarama (hem kistik fibrozis hem de 46 kromozom taraması) planlamaktayız.

AZOSPERMİ TEDAVİSİ MÜMKÜN MÜ?

Cerrahi sperm elde etme yöntemlerini 3 başlıkta toplamak mümkündür;

• Mikro TESE (Mikroskop Altında Testiküler Sperm Ekstraksiyonu)
• PESA (Perkutan Epididimal Sperm Aspirasyonu)
• TESA (Testiküler Sperm Aspirasyonu)

Mikro TESE (Mikroskop Altında Testiküler Sperm Ekstraksiyonu) Nedir?

Mikro TESE, menide hiç sperm hücresi olmayan hastaların, bir operasyon ile testislerinden alınan dokudan sperm elde edilmesine denir. Mikro Tese ameliyatında önce testise küçük bir kesi yapılır. Ardından testis dokusu mikroskop ile incelenerek, dolgun görülen tübüllerden, çok küçük boyutlarda (pirinç tanesi büyüklüğünde) örnekler alınır.

Operasyon ile ilgili detaylar ve fiyat bilgisine Mikro TESE sayfamızdan ulaşabilirsiniz.

Mikro-TESE işleminin klasik TESE (mikroskop kullanılmaksızın) yöntemine göre iki avantajı vardır:

1. Alınan doku çok daha küçük olduğu için, testis dokusuna zarar verme ihtimali daha azdır. 
2. Sperm yapımı çoğu zaman testis içinde yama şeklinde alanlarda olduğu için, yapımın olduğu tübüllerin mikroskop büyütmesi ile incelenmesi sperm bulunma ihtimali artırmaktadır.

PESA (Perkutan Epididimal Sperm Aspirasyonu);

Testislerin üzerindeki epididimlere ince bir iğne ile girerek içerisindeki spermleri çekme yöntemidir. Sadece obstrüktif (tıkayıcı tipte) azospermi olgularında uygulanabilir. Bu yöntemle sperm elde edilemezse testisten sperm elde etme yöntemlerine geçilir.

TESA (Testiküler Sperm Aspirasyonu);

Testislerin içinde bulunduğu kese açılmadan ciltten batırılan bir iğne ile testislere girerek testis dokusundan örnek alınmasıdır. Bu yöntemle sperm elde edilemezse mikro-TESE'ye geçilir.