AZOSPERMİ

Menide hiç sperm bulunmaması anlamına gelen azospermi tüm erkeklerin %1'inde, infertilite (gebelik elde etmekte sıkıntı) problemi olan erkeklerin ise %10-15'inde görülmektedir. Menide çok az sayıda sperm bulunan ağır oligospermi ile azosperminin birbirinden ayırt edilmesi çok önemlidir. Çünkü ağır oligospermik (sperm sayısı çok azalmış) meninin ilk incelenmesinde sperm görülmese bile, ejekülatın laboratuvarda incelenmesi ile (santrifüj edilmesiyle) çok az sayıda  sperm bulunabilir ve cerrahi yollara gerek kalmaksızın  mikroenjeksiyon işlemi yapılabilir. Bu amaçla Dünya Sağlık Örgütü, 4-8 hafta aralıklarla, en az iki meni örneğinde santrifüj sonrası çökeltinin mikroskopik incelemesi yapılmadan azospermi tanısı koyulamayacağını belirtmiştir.

Azospermi, kendi içerisinde iki alt gruba ayrılmaktadır;

1. Non Obstrüktif Azospermi (Tıkayıcı olmayan);  Sperm taşıyıcı kanallar açık olduğu halde, testislerde olgun sperm üretiminin yeterli düzeyde olmamasıdır. Testis yetmezliği olarak adlandırılabilen bu durum, ya testislerin kendisindeki kusurlara veya nadiren testisleri sperm yapımı için uyaran hormonların salgılandığı hipofiz bezine ait hastalıklara bağlı olabilmektedir.

2. Obstrüktif Azospermi (Tıkayıcı olan); Testislerde sperm üretimi normal olmaktadır. Ancak spermlerin taşındığı toplayıcı kanallardaki tıkanıklık ya da doğuştan yokluk nedeniyle sperm meniye ulaşamamaktadır. Doğuştan (kistik fibrozis) olabileceği gibi, sonradan da gelişmiş olabilir. Sonradan gelişmiş olan kanal tıkanıklıkları enfeksiyon, vasektomi ameliyatı ya da geçirilmiş travmaya bağlı olabilir. Mikrocerrahi ile tıkanıklık giderilmeye çalışılsa da çoğu zaman direkt sperm taşıyıcı kanallardan (epididimis ya da testisten) enjektörle girilerek sperm elde edilmesi tercih edilir. Bu yöntemle sperm elde edilerek yapılan ICSI (mikroenjeksiyon) denemelerinde gebelik oranları, ejekülat spermi kullanılarak yapılan denemelerle hemen hemen aynıdır.

Non-obstruktif azospermi (tıkayıcı olmayan) azospermi olgularının çok önemli kısmında erkeğe öncesinde hap, ilaç, toz, perhiz, iğne gibi tedavi seçenekleri, maalesef işe yaramamaktadır. Günümüzde gerçek hayatta, çoğu zaman azospermik (hatta sperm düşüklüğü olan) erkeklerin yoğun bir şekilde değişik, çok sayıda ilaç ilaçları, hem de uzun süre kullandıklarına şahit olmaktayız. Maalesef, bu şekilde ilaç kullanımının işe yaradığına dair bir kanıt yoktur. Bu durumun tek istisnası, testisleri sperm yapımı için uyaran hormonların erkeğin hipofiz bezinde salgılanma eksikliğidir (hipotalamo-hipofizer azospermi; “hipo-hipo” olguları); bu olgularda uygun tıbbi tedavi ile meniye sperm çıkması sağlanabilmekte ve hatta, bazı olgularda tüp bebek yapılmaksızın kendiliğinden gebelik dahi elde edilebilmektedir. Hipo-hipo varlığı, erkeğin ilaç kullanmadığı bir dönemde kanda FSH, LH ve Testosteron seviyelerine bakılarak kolaylıkla anlaşılmaktadır; FSH ve LH seviyelerinin 1 IU/L’nin altındaki değerler ve kanda testosteron seviyesi düşüklüğü hipo-hipo tanısını destekler

Non-obstruktif azospermi saptanan erkelerde mutlaka kanda kromozomal tetkik (periferik karyotip analizi) yapılmalıdır. Azospermik erkeklerde, kanda yapılan kromozomal değerlendirmede sorun olma ihtimali %10-12 düzeyindeyken, sperm sayısı normal olan erkeklerde %1'den azdır. En sık görülen sayısal kormozomal anomali Klinefelter sendromudur. Ayrıca yapısal olarak translokasyon denilen problemler de azospermiye neden olabilmektedir; translokasyon varlığında embriyolarda genetik ayıklama (PGT) yapılması önerilmektedir.

Non-obstruktif azospermi saptanan erkelerde bir diğer yapılması gerek tetkik y-kromozom mikrodelesyonudur. Y-mikrodelesyonu’nın kromozomal kayıp bölgesine göre sınıflandırılan 3 tipi vardır: AZF-a; AZF-b; ve AZF-c. Y-mikrodelesyon bakmanın da iki gerekçesi vardır; 1) Y-mikrodelesyonu (özellikle AZF-c saptanan erkeklerden elde edilen sperm ile yapılan mikroenjeksiyonda eğer çocuk erkek ise, erkek kısırlığının, çocuğa geçirebilme riski vardır. Tıkayıcı olmayan azospermik erkeklerin %6’ı AZF-c taşımaktadır; 2) daha ağır kayıplar içeren AZF-a ve AZF-b tiplerinde ise mikro-TESE ile sperm çıkma şansı çok ama çok azalmaktadır.

Bir diğer dikkat edilmesi gerek husus varikosel varlığıdır. Tıkayıcı olmayan azospermik olgularda varikosel saptanır ise cerrahi düzeltilmelidir; varikosel cerrahisinden sonra, genel olarak, 3 ay sonra tüp bebek planlanabilir.       

Obstrüktif azospermi (tıkayıcı tip) varlığında ürolojik muayene ile özel bir hastalık olan “congenital bilateral absence of vas deferens” (CBAVD) olmadığı gösterilmelidir; CBAVD ürolojik muayene ile anlaşılır. CBAVD, toplumuzda da sıklıkla görülen kistik fibrozis adı verilen bir hastanın hafif bir formunu oluşturur. Erkekte azospermi dışında başka bir bulgu yoktur. Akraba evliliği olmasa da toplumda sık görüldüğü için, tesadüfen, bayan da kistik fibrozis taşıyıcısı ise %25 kistik fibrozis hastalığı; %50 taşıyıcı ve %25 ihtimalle sağlıklı çocuk doğar. Bu nedenle erkeğin muayenesi ile kistik fibrozis düşünülüyor ise bayanın kistik fibrozis genetik taraması yapılır; eğer bayan taşıyıcı bulunur ise bu sefer erkeğin de taraması yapılarak, genetik danışmanlık planlanır. Bu olgularda embriyolarda genetik tarama (hem kistik fibrozis hem de 46 kromozom taraması) planlamaktayız.

Yapısal (translokasyon) ve bazı sayısal kromozomal sorun saptanan hastalarda, tüp bebek işlemine ilave olarak preimplantasyon genetik tanı (PGT) uygulanması gereği doğabilmektedir. 

Tıkayıcı azospermilerde cerrahi sperm elde etmeyi yumurta toplama günü; tıkayıcı olmayan azospermilerde ise işlemi, çoğu zaman yumurta toplama gününden bir gün önce planlamaktayız. Azospermi durumunda, sperm elde edilmesi için yapılan cerrahi sperm elde etme yöntemlerinin tamamı lokal anestezi  altında uygulanabilir; çok nadiren, hasta isteğine bağlı, genel anestezi de kullanılabilir. Hepsi hastaneye yatış gerektirmeden ayaktan yapılan işlemlerdir. İşlemler çoğu zaman 30-45 dakika sürer. İşlemlerden sonra günlük hayata devam edilebilir.

Tüm işlemler tüp bebek merkezinde yapılır ve alınan örnekler aynı anda laboratuarda incelenir. Sperm bulunduğunda işleme son verilir. Tıkayıcı olan azospermilerde, sperm elde etme oranı neredeyse %100 civarında olup, cerrahi sırasında saptanabilmektedir. Tıkayıcı olmayan azospermilerde ise, sperm çıkma oranı genellikle %50-55 civarında olabilmektedir. Özellikle bu olgularda mikro-TESE’yi yapan ürolog ve merkezin laboratuvarı çok önem arz eder. Bazen mikro-TESE sırasında sperm bulunamasa bile, elde edilen örneğin labda hazırlanması (yıkanması, santrifüj edilmesi ve kaba yayılarak bir gece bekletilmesi) ve sonrasında saatlerce mikroskop taraması sonrasında da sperm bulanabilmektedir. 

Cerrahi yöntem ile elde edilen spermler çok az sayıda olduğu için, bu spermleri dondurarak saklamak mümkün olsa bile, çözme işlemi sonrasında az sayıdaki spermlerin canlı, hareketli çıkmama riski  bulunmaktadır. Ayrıca bir kere TESE yöntemi ile sperm bulununca, tekrar yapılan TESE işleminde sperm çıkmama  riski de bulunabilmektedir. Bu nedenlerle  biz, kadınların yumurta gelişimini uyararak, yumurta toplama işleminden bir gün önce TESE işlemi yapmayı tercih etmekteyiz. Cerrahi sperm elde etme yöntemleri aşağıda açıklanmıştır;

 

Mikro TESE (Mikroskop Altında Testiküler Sperm Ekstraksiyonu);

Testise küçük bir kesi yapılır. Testis dokusu mikroskop ile incelenerek, dolgun görülen tübüllerden, çok küçük boyutlarda (pirinç tanesi büyüklüğünde) örnekler alınır. Mikro-TESE işleminin klasik TESE (mikroskop kullanılmaksızın) yöntemine göre iki avantajı vardır: 1) alınan doku çok daha küçük olduğu için, testis dokusuna zarar verme ihtimali daha azdır; 2) sperm yapımı çoğu zaman testis içinde yama şeklinde alanlarda olduğu için, yapımın olduğu tübüllerin mikroskop büyütmesi ile incelenmesi sperm bulunma ihtimali artırmaktadır.

Biz de merkezimizde son 10 yıldır mikro TESE yöntemini uygulamaktayız. Yaptığımız 2500’ün üzerinde TESE uygulamasında da %50-55 oranında sperm elde edebilmekteyiz.

PESA (Perkutan Epididimal Sperm Aspirasyonu);

Testislerin üzerindeki epididimlere ince bir iğne ile girerek içerisindeki spermleri çekme yöntemidir. Sadece obstrüktif (tıkayıcı tipte) azospermi olgularında uygulanabilir. Bu yöntemle sperm elde edilemezse testisten sperm elde etme yöntemlerine geçilir.

TESA (Perkutan Testiküler Sperm Aspirasyonu);

Testislerin içinde bulunduğu kese açılmadan ciltten batırılan bir iğne ile testislere girerek testis dokusundan örnek alınmasıdır. Bu yöntemle sperm elde edilemezse mikro-TESE'ye geçilir.

AZOSPERMİ
Teşekkür ederiz
Gönderdiğiniz form tarafımıza ulaşmıştır. En kısa sürede sizinle iletişime geçilecektir.
Hata! Formunuz gönderilirken bir hata oluştu.
Soru Sormak İstiyorum
Yorumunuzu Yazınız