Tekrarlayan
TÜP BEBEK BAŞARISIZLIĞI

Tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı tanımı, giderek artan tek embriyo (çoğu zaman blastokist evresinde) transferi ile yakın geçmişte değişikliğe uğramıştır. Geçmişte 3 veya daha fazla embriyo transferi veya 10 ya da daha fazla güzel embriyo transferine rağmen gebelik elde edilememesi olarak tanımlanmakta idi.  Ama artık günümüzde, 5 ya da daha fazla bölünme evresi (2. veya 3. gün) transferine veya 3 veya daha fazla blastokist transferine rağmen gebelik elde edilememesi olarak tanımlanmaktadır.

İnsan üreme verimliği düşük bir türdür. Bu nedenle tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı diye bir tanımın var olup olmadığı, böyle bir tanının aslında sadece hekimler tarafınca “yaratılmış” bir “hastalık” olduğu da bazı saygın bilim insanları tarafınca ifade edilmektedir.

Yine de tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı durumunda bazı hususların dikkatlice gözden geçirilmesi gerekmektedir. Bu kapsamda,

Kadın ile ilgili;        

1. Rahim değerlendirmesi; Transvajinal ultrasonografide rahim iç tabakasında şüpheli bir durum var ise histeroskopi yapılır. İç tabaka transvajinal ultrasonografide “pırıl pırıl tertemiz” ise, bu olgularda, histeroskopi yapılmasının ilave bir katkısı çoğu zaman olmamaktadır.

Rahimin içine doğru büyümüş myomlar (submüköz) tüp bebek öncesi histeroskopik olarak çıkartılmalıdır. Rahimin içine baskı yapmayan myomların tüp bebek başarısı üzerine etkileri çok tartışmalıdır.

Rahim içinde perde (septum) var ise histeroskopik olarak kesilmelidir.

2. Hidrosalpenks (İçi sıvı dolu tüp); Tüpün yumurtalık tarafındaki ucunun tam tıkanıklığına hidrosalpenks denir. Hidrosalpenks, tüp bebekte gebelik oranlarını azaltmakta, düşük oranlarını arttırmakta ve dış gebelik riskini arttırmaktadır. Bu nedenle ister ilk tüp bebek uygulaması olsun, ister ise de tekrarlayan uygulama olsun, hidrosalpenks varlığında, tüp bebek uygulaması öncesi mutlaka cerrahi olarak tüpü almak veya bu mümkün olmaz ise tüpün rahim tarafındaki kısmının bloke edilmesini planlamaktayız.

3. Bayanın bağışıklık sistemi değerlendirilmesi; Bu kapsamda herhangi bir test yapılması önerilmemektedir. Maalesef, hastalarımızın herhangi bir işe yaramadığı halde, değerlilikleri çok tartışmalı bu testleri yaptırdıkları ve yine etkinlikleri gösterilmemiş ampirik tedavi seçeneklerini kullandıklarını izlemekteyiz.

4. Bayanın pıhtılaşma testleri; genel olarak trombofili olarak da adlandırılan bu testlerin, ne ilk tüp bebek ne de tekrarlayan tüp bebek uygulaması öncesi yapılmaları önerilmemektedir. Yine üzülerek gözlemlemekteyiz ki, bu testler gereksiz olarak yapılmakta, saptanan bazı anormalliklerde (kaldı ki belli sıklıkta normal toplumda da bu şekilde sapmalar izlenebilmektedir) gereksiz aspirin ve kan sulandırıcı tedaviler reçetelendirilmektedir. Bu testlerin ancak bazıları (tüm panel değil), 2 veya daha fazla düşük yapan olgularda bakılmaları önerilmektedir.

5. ERA testi; Embriyo transfer zamanlaması ile ilgili bir testtir. Kadından tüp bebek uygulaması öncesi uygun bir zamanlama ile yapılan endometrial (rahim iç tabakası) biyopsi sonrası, transfer zamanının optimizasyonu sağlanır. Örneğin geleneksel olarak, taze blastokist transferi, yumurta toplamadan sonra 5. gün yapılır iken, ERA testi sonucuna göre 6. Gün de yapılabilmektedir. Dünyada yaygın bir kullanım alanı bulmamıştır.

Rahimin iç tabakasının gen düzeyinde değerlendirildiğinde, bazı genetik dizilimlerde (“genetik imza”), maalesef, tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı olmaktadır. Her ne kadar, bu öncü bulguların daha ileri çalışmalar ile desteklenmesi gerekmektedir. Bütün dünyada, günlük hayatta bu gen dizilimlerine rutin olarak bakılamamaktadır.

Erkek ile ilgili;

  1. Sperm DNA fragmentasyon (hasar testi); Bakılması önerilmemektedir. 
  2. Spermde kromozom testi (23 kromozom tayini); Bakılması önerilmemektedir.

Tekrarlayan tüp bebek başarısızlığında ne yapılabilir?

A - Klinik taraf

  1. Rahim içine çizik atılması; Geçmişte popüler olan bu metotta rahim içine hasar yapılarak, embriyonun daha sonra tutunmasının kolaylaştırılması hedeflenir. Günümüzde işe yaramadığı gösterilmiştir.
  2. Taze transfer yapılmaması - Bütün embriyoların dondurularak saklanması; Taze transfer yapılmayıp, rahim içinin “dinlendirilmesi” hedeflenir. Bu şekilde canlı doğum oranının iyileştirilmesi hedeflenir.  Mısır’dan yapılan tek iyi tasarımlı bir çalışma böyle bir uygulamayı desteklemektedir. Her olguda rutin kullanılması, daha ileri çalışmalar ile desteklenmelidir.
  3. Ampirik Tedaviler-Yumurtalıkların uyarılması; Aspirin, vitaminler, androjenler, steroidler, bitki-alternatif ilaçlar (Chinese herbs), akapunktur.

    Yukarıda adı geçen hiçbir ilacın/uygulamanın, düşük yumurtalık rezervi olan olgularda büyüme hormonu (growth hormone) kullanımı dışında, etkinliği gösterilmemiştir; çoğunun ise etkin olmadığı gösterilmiştir. Düşük yumurtalık rezervi olan olgularda büyüme hormonu (growth hormone) etkinliği ise, az sayıda, kısıtlı sayıda hasta içeren çalışmalarda gösterilmiştir; kaldı ki büyüme hormonu pahalı olup, kullanımında bazı yan etkiler de gözlenmektedir.

    Belki bu kapsamda androjen kullanımından da ayrıca bahsetmek gerekir. DHEA-S preperatları da, maalesef, düşük yumurtalık rezervi olan olgularda sıklıkla kullanılmaktadır. Bu preperatların etkinliği gösterilmemiş olup, üstelik cilt sivilce/yağlanma gibi yan etkilere de neden olabilmektedir.
  4. Ampirik Tedaviler-rahimin iç tabakasına yönelik tedaviler; rahim içine çizik atılması, bağışıklık tedavileri; steroid kullanımı; rahim içinin yıkanması (“gebelik aşısı”), kan sulandırıcı tedaviler (pıhtılaşma testlerinde hiçbir problem olmadığı halde), damar genişletici ilaçlar (nirtogliserin, viagra vs), G-CSF ile rahimin içinin yıkanması, hCG kullanımı.

    Yukarıda adı geçen hiçbir ilacın/uygulamanın etkinliği gösterilmemiştir; çoğunun ise etkin olmadığı gösterilmiştir. Kanıta dayanmayan bu uygulamalar ile, maalesef meslektaşlarımız tarafınca, başarı öyküleri adı altında haberler yapılmakta ve hastalar yanlış yönlendirilmektedirler.

B - Laboratuvar Tarafı

  1. Erkek; Sperm seçimi-IMSI uygulaması; meni spermi yerine testis spermi kullanılması; anti-oksidan tedavi
    Yukarıda adı geçen hiçbir ilacın/uygulamanın etkinliği gösterilmemiştir.
     
  2. Preimplantasyon genetik tanı (PGS/PGT); Tekrarlayan tüp bebek başarısızlığı olan olgularda PGS/PGT önerilse de etkinliği ile ilgili kanıt düzeyi sınırlıdır.
     
  3. Mitokontrial skorlama; Tartışmalıdır. Daha “sağlıklı” embriyoların metabolizmaları daha düşük, dolayısıyla mitokontrial skoru daha düşük olarak kabul edilir. PGS/PGT yapılan olgularda alınan trofoektoderm hücrelerinden (blastoksitin dış, plasentayı yapan kısmı) çalışılır. Biz de Anatolia Tüp Bebek’de PGS/PGT olgularında mitokondrial skorlamaya baksak da, yukarıda bahsedildiği üzere geçerliliği tartışmalıdır.
     
  4. Asiste hatching (embriyonun dış çeperine çizik atılması/yarıklanması); eskiden bu olgularda yoğun olarak kullanılmış olsa da, işe yaramadığı yakın zamandaki çalışmalarda gösterilmiştir.
     
  5. Kültür sıvısına GC-CSF eklenmesi; bir ticari firmanın yapmış olduğu çalışmada işe yaradığı gösterilmiş olsa dahi etkinlik ve emniyetlilik ile kaygılar ağır basmaktadır.
     
  6. Embriyo transferi yapılır iken hyaluronik asit (embriyo yapıştırıcı) eklenmesi; yine sınırlı çalışmada işe yaradığı gösterilmiş olsa dahi, diğer çalışmalarda işe yaramadığı gösterilmiştir.

Sonuç olarak gerek klinik gerekse de laboratuvar kısmında, kanıta dayalı etkinliği gösterilmiş bir seçenek, neredeyse yoktur. Belki de doğru olan denemek, denemek, tekrar denemektir... Elbette iyi klinik hazırlama ve laboratuvar uygulaması ile... 

Unutulmamalıdır ki, farklı tüp bebek merkezleri, gerek klinik gerekse de laboratuvar donanımları ve uygulamaları nedeniyle farklıdır. Bu nedenle tüp bebek merkezleri arasında iki katına varan gebelik oranlarında farklılıklar olabilmektedir. Merkez seçimi bu kapsamda çok önemlidir.

TÜP BEBEK BAŞARISIZLIĞI
Teşekkür ederiz
Gönderdiğiniz form tarafımıza ulaşmıştır. En kısa sürede sizinle iletişime geçilecektir.
Hata! Formunuz gönderilirken bir hata oluştu.
Soru Sormak İstiyorum
Yorumunuzu Yazınız