Gebe kalmakta sıkıntı çeken çiftlerin %40-45’inde erkeğe bağlı faktör sorumludur. Erkeklerde saptanan problemlerin küçük bir kısmı düzeltilebilir iken (hormonal bozukluklar-hipo-hipo, sperm kanallarında tıkanıklık vs.), çoğu zaman düzeltilemeyen faktörler sorumludur.
Erkek değerlendirilirken ilk yapılması gereken hastanın detaylı öyküsünün alınmasıdır. Öyküde özellikle cinsel ilişki sıklığı, zamanlaması, çocuklukta ya da sonraki yaşlarda geçirilen hastalıklar (örneğin kabakulak), sistemik hastalıklar (şeker hastalığı, akciğer hastalığı vs), geçirilmiş cerrahiler, cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsü ve toksik ilaç kullanımı sorgulanmalıdır.
Sperm değerlendirilmesinde çok sayıda testler var iken, hiçbiri, iyi yapılmış bir sperm analizinin ötesine geçememektedir. Sperm analizi, ideal olarak, 3-6 günlük cinsel perhis sonrası yapılır. Sperm analizi için masturbasyonla üretilen sperm 6-8 hafta önce testiste yapılmış spermi gösterir. Sperm analizinde sayı, hareketlilik ve normal şekil oranı, aynı erkekte, aydan aya bazen ufak bazen de büyük farklılıklar gösterebilir. Bu nedenle, arada 6-8 hafta aralarla yapılmış 2 hatta 3 sperm analizine göre karar verilmesi gereklidir.
Sperm analizinde, 2010 The World Health Organization (WHO) önerisi dahilinde normal değerler aşağıdaki gibidir:
Miktar: 1.5 - 5 ml
Sperm sayısı: 15 milyon/ml üzeri
Hareketlilik: %40 üzeri
İleri hareketlilik: %32
Normal şekil: %4 üzeri
Sperm analizinde anormallik saptanan erkeklerde ek olarak;
1. Detaylı Fizik Muayene:
Testislerin büyüklüğü, sperm kanallarında tıkanıklık ya da genişleme varlığı, testislerde kızarıklık ya da kitle varlığı değerlendirilir.
2. Hormonal Değerlendirme:
Hormonal yetersizliğe bağlı sperm problemleri sık görülmezler. Bununla birlikte tıkayıcı olmayan azospermi (menide hiç sperm olmaması) ve cinsel isteksizlik (libido azalması) olan olgularda kanda FSH, LH ve testosteron seviyelerine bakılır. Bazı seçilmiş olgularda kan prolaktin seviyesine de bakılabilir.
3. Ultrasonografi:
İnmemiş testis varlığında istenir.
4. Genetik Testler:
Sperm analizinde 5 milyon/ml altındaki olgular ve non-obstruktif azospermi saptanan tüm erkelerde mutlaka kanda kromozomal tetkik (periferik karyotip analizi) yapılmalıdır. Kromozom tetkikinde menide ağır sperm sayı/hareketlilik problemi olan erkeklerin %2.5’da bazı yapısal kromozomal problemlere (translokasyon) rastlanmaktadır. Azospermik (menide hiç sperm olmaması) erkeklerin ise %10-12’sinde kromozom tetkikinde yapısal/sayısal problemlere rastlanılmaktadır.
Non-obstruktif azospermi saptanan erkeklerde bir diğer yapılması gerek tetkik y-kromozom mikrodelesyonudur. Y-mikrodelesyonu’nın kromozomal kayıp bölgesine göre sınıflandırılan 3 tipi vardır: AZF-a; AZF-b; ve AZF-c. Y-mikrodelesyon bakmanın da iki gerekçesi vardır;
Y-mikrodelesyonu (özellikle AZF-c saptanan erkeklerden elde edilen sperm ile yapılan mikroenjeksiyonda eğer çocuk erkek ise, erkek kısırlığının, çocuğa geçirebilme riski vardır. Tıkayıcı olmayan azospermik erkeklerin %6’sı AZF-c taşımaktadır; 2) daha ağır kayıplar içeren AZF-a ve AZF-b tiplerinde ise mikro-TESE ile sperm çıkma şansı çok ama çok azalmaktadır.
Obstrüktif azospermi (tıkayıcı tip) varlığında ürolojik muayene ile özel bir hastalık olan “congenital bilateral absence of vas deferens” (CBAVD) olmadığı gösterilmelidir; CBAVD ürolojik muayene ile anlaşılır. CBAVD, toplumumuzda da sıklıkla görülen kistik fibrozis adı verilen bir hastanın hafif bir formunu oluşturur. Erkekte azospermi dışında başka bir bulgu yoktur. Akraba evliliği olmasa da toplumda sık görüldüğü için, tesadüfen, bayan da kistik fibrozis taşıyıcısı ise %25 kistik fibrozis hastalığı; %50 taşıyıcı ve %25 ihtimalle sağlıklı çocuk doğar. Bu nedenle erkeğin muayenesi ile kistik fibrozis düşünülüyor ise bayanın kistik fibrozis genetik taraması yapılır; eğer bayan taşıyıcı bulunur ise bu sefer erkeğin de taraması yapılarak, genetik danışmanlık planlanır. Bu olgularda embriyolarda genetik tarama (hem kistik fibrozis hem de 46 kromozom taraması) planlamaktayız.
Yapısal (translokasyon) ve bazı sayısal kromozomal sorun saptanan hastalarda, tüp bebek işlemine ilave olarak preimplantasyon genetik tanı (PGT) uygulanması gereği doğabilmektedir.
5. DNA Hasar Testi:
Ülkemizde sıklıkla yapılan ama yapılma gereği çok tartışmalı bir diğer test, DNA hasar testidir. Amerikan Üreme Derneği, DNA hasar testinin yapılmasını önermemektedir. Bu test gerek doğal doğurganlığı, gerekse de tüp bebek sonrası canlı doğum oranlarını, maalesef belirleyici değildir.
