TEKRARLAYAN DÜŞÜKLER

Gebelik kaybı, mevcut gebeliğin, bebeğin yaşamsal faaliyetlerini kazanmadan önceki haftalarda ki bu süre yirmiikinci (22) gebelik haftası olarak kabul edilir, kaybedilmesidir. İki ya da daha fazla gebelik kaybı olması durumunda tekrarlayan gebelik kaybı (TGK) varlığından bahsedilmektedir.

Gebelik kaybı, erken gebelik döneminde yaygın görülen bir komplikasyondur. Yaklaşık olarak gebeliklerin %5’inde görülmektedir.

Tekrarlayan gebelik kaybı riski ise %2’ler civarındadır. Yine bilinmektedir ki, yaşanan kayıp sayısı arttıkça canlı doğuma ulaşma ihtimali düşmektedir. Üç gebelik kaybı sonrasında canlı doğuma ulaşma ihtimali %70-71 civarında iken, 6 ve daha fazla gebelik kaybı durumunda bu ihtimal %50’lere düşmektedir.

TEKRARLAYAN GEBELİK KAYIPLARINA YAKLAŞIM NASIL OLMALI

Pek çok kadın ve eşleri için, düşük yapmak, bebek kaybetmek gibi algılanmaktadır ve psikolojik olarak çok büyük bir travmaya yol açabilmektedir. Hatta kadınlarda yetersizlik hissi yaratabilmektedir.

Tekrarlayan gebelik kaybı sonrasında çiftlerde kaygı düzeyinin yükselmesi normaldir. Çoğu çift bunu kendiliklerinden aşabilmekte ancak bazılarında psikolojik yardım alma gereği doğmaktadır.

Tekrarlayan gebelik kaybı olan çiftler bu konuda deneyimli bir klinikte uzman bir hekim tarafınca değerlendirilmelidir. Öncelikle detaylı bir öykü alınmalıdır.

Öyküde daha önce kaç kez gebelik kaybı olduğu, hangi haftalarda kayıp yaşandığı, sonrasında bir cerrahi müdahale yapılıp yapılmadığı, her iki eşte de bilinen bir hastalık, sürekli kullanılan bir ilaç öyküsü olup olmadığı, yaşam şekilleri, aile öyküleri sorgulanmalı ve yapılacak tetkikler çifte özel olarak planlanmalıdır.

Özellikle, detaylı değerlendirme ve tetkikler sonrasında, tekrarlayan gebelik kaybına neden olabilecek bir sorun saptanamayabileceği çifte anlatılmalıdır. Ayrıca bazı saptanan ufak problemlerin varlığında da tedavinin pek faydası olamayabileceği açıklanmalıdır.

GÜNLÜK YAŞAM ALIŞKANLIKLARI VE GEBELİK KAYBI İLİŞKİSİ

Kadın Yaşı;

Kadın yaşı, gebe kalmakta sıkıntı, gebelik kaybı ve bebekte anomali gelişmesi açısından en belirleyici faktörlerden biridir. Özellikle 20-35 yaş aralığında gebelik kaybı riski en düşüktür.

Ancak 40 yaş ötesinde gebelik kaybı riski belirgin olarak artmaktadır. Bu nedenle 38 yaş ötesinde olan hastalarda preimplantasyon genetik tarama (PGS/PGT) yapılması yaşa bağlı artmış gebelik kaybı riskini azaltmak açısından önerilebilmektedir.

Sigara;

Sigaranın, dış gebelik, erken doğum, düşük doğum ağırlığı, bebeğin eşinin yerleşim problemleri (plasenta previa) gibi gebelik komplikasyonları ile kanıtlanmış bir ilişkisi vardır. Bu nedenle gebelik planı varlığında sigara kullanımının bırakılması önerilmelidir.

Vücut Ağırlığı;

Vücut kitle indeksi, kişinin kilosunun, boy uzunluğunun karesine bölünmesi ile hesap edilir. Kadınlarda normal vücut kitle indeksi 19-25 kg/m2 olarak kabul edilmektedir.

Anne adayının normal vücut kitle indeksinden daha fazla ya da daha az olması, canlı doğum üzerine olumsuz etkide bulunabilmektedir. Bu nedenle hastalara eğer normal sınırların dışında bir kiloya sahip iseler, kilolarını normal sınırlar içine çekmeleri yönünde tavsiyede bulunulmalıdır.

Stres;

Stresin gebelik kaybına yol açtığına dair yeterli kanıt yoktur.

Kafein Kullanımı;

Bazı çalışmalarda yoğun kafein kullanımı ile geç dönem gebelik kayıplarının arttığı raporlanmıştır. Ancak çok güçlü bir kanıt yoktur. Günde 1-2 fincan kahve ya da çayın düşük riskini arttırıcı etkisi bulunmamaktadır.

Egzersiz;

Egzersizin gebelik kaybına neden olduğuna dair yeterli bir kanıt yoktur. Ancak gebelik varlığında yoğun egzersizden kaçınılmalıdır.

Alkol Kullanımı;

Alkolün gebelik sonuçları üzerine olumsuz etkisi olduğu tartışılmaz bir gerçektir. Alkol dozu arttıkça gebelik kaybı riski de artmaktadır. Bu nedenle olası bir gebelik durumunda alkol kullanılmamalıdır.

Cinsel İlişki;

Gebelik sırasında cinsel ilişkide bulunulmasının gebelik kaybı riskini arttırdığına dair bir kanıt yoktur. Vajinal kanama, bebeğin eşi yani plasenta ile ilgili yerleşim anomalileri ya da erken doğum tehlikesi yok ise gebelikte cinsel birliktelik açısından bir kısıtlama bulunmamaktadır.

METABOLİK VE HORMONAL FAKTÖRLER VE TEKRARLAYAN GEBELİK KAYBI İLİŞKİSİ

Tiroit Fonksiyon Bozukluğu;

Tiroit hormonları gebelikte bebeğin sağlıklı gelişimi için elzemdir. Son yapılan araştırmalar da desteklemektedir ki, tiroit fonksiyon bozukluğu ve tiroit antikor (Anti TPO) düzeylerinde yükselme varlığında sperm üretiminde etkilenme, yumurtlama fonksiyonunda bozulma, döllenme oranlarında etkilenme ve embriyo gelişiminde duraksama görülebilmektedir.

Ayrıca yine tiroit fonksiyon bozukluğu olan kadınlarda tekrarlayan gebelik kaybı görülme sıklığı da artmaktadır. Bu nedenle tekrarlayan gebelik kaybı olan hastalarda TSH ve anti TPO düzeylerine bakılması ve TSH düzeylerinde problem olan hastalarda da sT3 ve sT4 düzeylerine bakılması önerilmelidir.

Testler sonucunda tiroit fonksiyon bozukluğu saptanan hastaların uygun ilaçlarla tedavi edilmesi ve gebelik planı öncesinde hormon düzeylerinin normale çekilmesi planlanmalıdır.

Tiroit hormon düzeyleri normal olup, TSH yüksekliği olan, yani subklinik hipotiroidi (aşikar olmayan hipotiroidi) olan hastalarda tedavi verilmesinin faydası ile ilgili kanıtlar çelişkilidir. Ancak bu grup hastalarda tedavi uygulanması gebelik kaybı riskini azaltabilir.

Tiroit fonksiyon testleri normal olan, ancak tiroit antikor düzeylerinde (Anti TPO) yükseklik olan hastalarda, gebelik elde edildikten sonra, erken gebelik döneminde tiroit fonksiyon testleri kontrol edilmeli ve düzeylerde anormallik saptanması durumunda tedaviye başlanmalıdır. Ancak hormon düzeyleri normal olan hastalarda tedavi verilmesinin faydası açısından yeterli kanıt yoktur.

Prolaktin;

Prolaktin, kadın üreme sisteminde rolü olan bir hormondur. Yumurtlama sonrasında progesteron üretiminde de rol oynamaktadır. Ancak tam olarak mekanizması bilinmemektedir. Eğer hastada adet düzensizliği ya da göğüslerden süt gelme bulgusu yoksa prolaktin düzeyi bakılması önerilmemektedir.

Androjenler;

Erkeklik hormonları olarak adlandırılan androjenik hormonların yüksekliğinin, rahim iç tabakasında gelişme geriliği ve gebelik kaybı ile ilişkili olabileceğine dair çalışmalar var olsa da bu konuda yeterli kanıt yoktur ve androjen hormon düzeylerine bakılması tavsiye edilmez.

Luteal Faz Yetmezliği;

Yumurtlama sonrasında rahim iç tabakasının embriyonun tutunmasına uygun hale geldiği döneme luteal faz denilmektedir. Luteal fazda rahim iç duvarının uygun gelişimi için progesteron hormonu önemli bir role sahiptir.

Bu dönemde yumurtalıklarda yetersiz progesteron üretimi olması sonucunda rahim iç tabakasının embriyoyu kabul etme yeteneğinde azalma olabilir. Buna luteal faz yetmezliği denilmektedir. Tanısı, beklenen adetten 1 hafta önce kanda progesteron düzeyine bakılarak, düzeyin <10 ng/ml olarak tespit edilmesi ile konulabilir.

Ancak bu tanının konması gelecekte elde edilecek gebeliğin devamı açısından belirleyici değildir. Bu nedenle tekrarlayan gebelik kaybı hastalarında bakılması önerilmez. Bu tanıyı almış hastalarda da gebelik elde edildikten sonra dışardan progesteron tedavisi verilmesinin canlı doğum oranlarını arttırdığına dair yeterli kanıt yoktur.

Vitamin D;

Vitamin D düzey düşüklüğü ile tekrarlayan gebelik kaybı arasında ilişki olduğuna dair yeterli çalışma yoktur. Bu nedenle tekrarlayan gebelik kaybı olgularında Vitamin D düzeylerine bakılması önerilmemektedir.

Ancak saptanmış bir düşüklük var ise, günlük Vitamin D kullanımı önerilebilmektedir. Günde 4000 IU’ye kadar Vitamin D kullanılması gebelikte güvenli olarak kabul edilmektedir.

Polikistik Over Sendromu ve İnsülin Metabolizması;

Polikistik over sendromu (PCOS) üreme çağındaki kadınlarda en sık görülen hormonal bozukluktur. Ülkemizde de çok yaygın görülen bu hastalık, sokaktan rastgele çevrilen üreme dönemindeki 6-7 bayanın birinde karşımıza çıkmaktadır.

Bu sendromun nedeni ve oluş mekanizması net olarak bilinmemekle birlikte, genetik yatkınlık ve çevresel faktörlerin etkileşmesinin rol oynadığı düşünülmektedir.

PCOS’nin tipik özellikleri ilk adet tarihinden itibaren seyrek adet (yılda 9 ya da daha az adet), erkeklik hormonu fazlalığı (kanda testosteron yüksekliği ve/veya tüylenmede artma, yağlı cilt, sivilce, saç dökülmesi) ve ultrasonografide tipik polikistik over görüntüsünün (her bir yumurtalıkta 12 veya daha fazla 2-9 mm çapında antral folliküller) varlığıdır. Bu rahatsızlıkta özellikle metabolik riskler (insülin metabolizma bozukluğu, şeker hastalığı, kolesterol yüksekliği vb) artmaktadır.

PCOS ve insülin rezistansı varlığında gebelik kaybı riskinin arttığına dair pek çok çalışma yayınlanmıştır. Bu hastalarda kilo aralığının normal düzeylere çekilmesi tavsiye edilmelidir.

PCOS’na sahip tekrarlayan gebelik kaybı olgularında insülin metabolizma bozukluğunun tespiti açısından açlık, tokluk kan şekeri ya da insülin düzeylerine bakılması tavsiye edilmektedir. Bu gurup hastalarda metformin tedavisi verilmesinin de düşük riskini azalttığına dair yeterli kanıt bulunmamaktadır.

DOĞUMSAL ANOMALİLER VE VE GEBELİK KAYBI İLİŞKİSİ

Doğumsal Rahim Anomalisi;

Doğuştan var olan rahim şekli bozukluğu ile tekrarlayan gebelik kaybı arasındaki ilişki net olarak bilinmektedir. Olası rahim anomalisi tipleri; tek boynuzlu (unikornuat) çift boynuzlu (bicornuat) rahim, rahim içi perde (uterin septum), çift rahim (didelfis) ya da arcuat (“kalp şeklinde”) rahimdir.

Tekrarlayan gebelik kaybı olgularında rahim anomalisi görülme oranları yaklaşık olarak %13.3 civarındadır.

Rahim anomalisi olup olmadığını saptamak açısından öncelikle tavsiye edilen yöntem transvajinal ultrasonografi yapılmasıdır. Gerekli görülen hastalarda rahim tüp filmi (HSG), histeroskopi (rahim içinin ışıklı kaynakla görüntülenmesi) ya da laparoskopi (karın içinin ışıklı kaynakla görüntülenmesi) yapılması düşünülebilir.

Histeroskopi ve laparoskopi, direk gözle görme imkanı verdiği için rahim anomalilerinin tespitinde altın standart yöntemlerdir. Ancak çoğu zaman, anomali varlığını dışlamak için yapılmalarına gerek kalmamaktadır.

Rahim anomalisi var olan hastalarda, tabloya çoğu zaman böbrekler ve idrar yolları ile ilgili anomaliler de eşlik edebildiği için, magnetik rezonans (MR) tetkiki yapılması tavsiye edilmektedir.

Rahimde perde (septum) saptanan hastalarda, histeroskopik yolla düzeltilme yapılması önerilmektedir. Çift rahim (didelfis) varlığında laparoskopik ve histeroskopik yolla düzeltici işlemler yapılması önerilmektedir.

Ancak tek boynuzlu rahim (unikornuat), çift boynuzlu rahim (bikornuat) ya da arcuat rahim varlığında operasyon yapılması önerilmez. Tek ve çift boynuzlu rahim varlığında gebelik kaybı ve erken doğum riskinin normalden daha yüksek olacağı hastaya anlatılmalıdır.

Rahim Ağzında Yetmezlik;

Rahim ağzında yetmezlik tanısı çoğu zaman gebeliğin 2. üç aylık döneminde, yani 12-24. gebelik haftaları arasında ani başlangıçlı, ağrısız rahim ağzında açılma ve su kesesinin yırtılması ile karakterize gebelik kaybı öyküsü ile konulmaktadır.

Rahim ağzında yetmezlik tanısının gebelik öncesi dönemde konulmasını sağlayacak bir test bulunmamaktadır. Öykü temelinde şüphelenilen hastalarda, elde edilen gebelikte erken haftalarda sık ultrasonografik değerlendirme ve rahim ağzının uzunluğunun ölçümü tavsiye edilmektedir.

Gerekli görülen vakalarda rahim ağzına dikiş atılması (rahim ağzına bohça şeklinde geçici yuvarlak bir dikiş konması; servikal serklaj) düşünülebilir.

Rahimdeki Organik Problemler;

Rahim iç tabakasına baskı yapan miyoma uteri varlığında gebelik kaybı riski artabilmektedir. Tespit edilmesi durumunda histeroskopik yolla alınması tavsiye edilmektedir. Ancak rahimin kas tabakası içinde (intramural) ya da dış tabakasına yakın (subserozal) yerleşimli olan miyomların alınmasının düşüğü önlemede etkisi olmamaktadır.

Bu nedenle bu tarz yerleşimli miyomlara operasyon yapılması önerilmemektedir.

Rahim içi yapışıklık (adezyon) ve rahim iç tabakasında polip varlığının gebelik kayıpları ilişkisi tam net değildir. Ancak tespit edilmiş ise, planlanacak bir gebelik öncesinde histeroskopik yolla tedavi edilmeleri önerilir.

GENETİK FAKTÖRLER VE TEKRARLAYAN GEBELİK KAYBI İLİŞKİSİ

Kromozom Analizi;

Kromozomlar yapı taşlarımız olan genleri taşıyan ve yeni nesillere aktarmamızı sağlayan yapılardır. İnsan ırkında 22 çift vücut kromozomu ve 2 adet cinsiyet kromozomu (X ve Y) olmak üzere toplam 46 adet kromozom bulunmaktadır.

Kromozom diziliminde kopma, yer değiştirme gibi yapısal ya da sayısal anomaliler varlığında, kişinin genel sağlığı etkilenmese dahi, üretilen üreme hücrelerinde (yumurta ve sperm) eksik ya da fazla genetik materyal içerme riski ve buna bağlı olarak gebelik kaybında artma oluşabilmektedir.

Bu nedenle tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü olan çiftlere kromozom analizi yapılması ve kromozom analizinde problem saptanan çiftlerde preimplantasyon genetik tarama (PGS/PGT) yapılması planlanabilir. Ayrıca çiftlerde kromozomal anormallik saptanmasa dahi tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü varlığında PGS yapılması düşünülebilir. Ancak bu gurup hastalarda düşük riskini tamamen önlemeyebileceği bilinmelidir.

Genetik Hastalık Öyküsü;

Ailede tek gen üzerinden geçiş yapan hastalık varlığı durumunda genetik danışmanlık verilerek, eğer teknik olarak mümkün ise, preimplantasyon genetik tanı (PGT) uygulaması yapılması planlanabilmektedir. Bu yolla söz konusu genetik hastalığı barındırmayan sağlıklı embriyonun seçimi ve transferi ile sağlıklı bebek sahibi olma imkanı söz konusu olabilmektedir.

Gebelik Materyalinde Genetik İnceleme;

Düşük materyalinden genetik inceleme yapılması önerilmemektedir. Ancak yapılacaksa, anneden bulaşan kanı ayırt edebilmek açısından a-CGH yöntemi kullanılması tavsiye edilir.

Trombofili (Pıhtılaşma Anormallikleri) Taraması;

Trombofili kalıtsal ya da kazanılmış olarak oluşabilen, damarlarda özellikle derin bacak toplar damarları ve akciğer damarlarında tıkanıklığa yol açabilen pıhtılaşma bozukluklarıdır.

Kalıtsal trombofili etkenlerinden Faktör V Leiden mutasyonu, Protein C, Protein S ve Anti Trombin 3 düşüklüğü ile MTHFR mutasyonunun tekrarlayan gebelik kaybı üzerine etkisi araştırılmıştır. Bu testlerin yapılmasını önermemekteyiz.

Çünkü bu değerlerde olası bir problem varlığında kötü gebelik sonuçları ile ilişkisi oldukça düşüktür. Bu nedenle bu parametrelerde sıkıntı saptanan hastalarda düşük molekül ağırlıklı heparin (clexan, fraxiparin, hibor, enoksaparin vb), aspirin, steroid ya da immünglobulin kullanılmasının bir faydası olmamaktadır ve tavsiye edilmemektedir.

Kazanılmış trombofili etkenlerinde sıkıntı olması durumuna antifosfolipid sendrom denilmektedir. Antifosfolipid antikorlarda problem varlığı, gebelik komplikasyonları ile ilşkilidir. Bu kapsamda yapılması tavsiye edilen testler antikardiolipin IGG, IGM, Lupus antikoagülan IGG, IGM ve B2 mikroglobulindir.

Bu testler sonucunda antifosfolipid sendrom varlığı saptanan hastalarda düşük molekül ağırlıklı heparin (clexan, fraxiparin, hibor, enoxaparin vb) ve aspirin kullanımı faydalı olmaktadır. Gebelik tespit edildiği noktada başlamaları önerilmektedir. Ancak steroid ya da immünglobulin kullanılmasının bir faydası olmamaktadır ve tavsiye edilmemektedir.

İmmünolojik Tarama;

Human lökosit antijen (HLA), sitokin, anti nükleer antikor (ANA), NK CD56 düzeyleri ve antisperm antikorlara bakılması tavsiye edilmemektedir.

ERKEĞE BAĞLI FAKTÖRLER VE TEKRARLAYAN GEBELİK KAYBI İLİŞKİSİ

Eskiden inanılan görüş, oluşan gebelik kaybediliyorsa bunun nedeninin kadına ait sorunlar olduğu ve erkeğe ait faktörlerin rolünün olmayacağı idi. Ancak günümüzde olası erkeğe ait faktörler açısından da araştırmalar yürütülmektedir.

Yapılan çalışmalarda, semen kalitesinde düşüklük tespitinin (hareketliliğin ve sperm dış görünüşünün (morfoloji) düşük olmasının ya da sperm DNA hasarı yüzdelerinin yüksekliğinin) tekrarlayan gebelik kaybı olgularında daha sık görüldüğüne dair sonuçlar saptanmış olsa dahi, bu grup hastalarda gebelik kaybı riskinin artacağına dair yeterli kanıt yoktur.

Yaşam şekli özelliklerinden sigara, alkol kullanımı, çevresel toxinlere maruziyet, vücut kitle indeksi ve egzersiz alışkanlıklarının sperm kalitesi üzerine etki edebildiği bilinmektedir.

Bu nedenle sigara içiminin bırakılması, yoğun alkol içiminden uzak durulması, normal kilo aralığında olunması için uygun beslenme ve ağır olmayan egzersiz programı yapılması tavsiye edilmelidir. Antioksidan tedavilerin canlı doğumu arttırdığına dair yeterli kanıt yoktur.

AÇIKLANAMAYAN TEKRARLAYAN GEBELİK KAYBINDA TEDAVİ

Tüm yapılan muayene ve taramalara rağmen, tekrarlayan gebelik kaybına neden olabilecek bir faktör bulunmayabilmektedir. Bu grup hastalarda immünglobulin tedavisi, steroid uygulanması, vajinal progesteron, düşük molekül ağırlıklı heparin ya da düşük doz aspirin kullanılması canlı doğum oranlarını arttırmamaktadır. Bu nedenle tavsiye edilmemektedir.

Tekrar gebelik planı öncesinde, düşük doz (günde 400 mgr) folik asit kullanımına başlanması, bebeğin omurilik kapanma problemi (nöral tüp defekti) olmaması için tavsiye edilmektedir.

Akupunkturun faydalı olduğuna dair bir yeterli veri yoktur. Vitamin desteği ya da antioksidanların bir faydası bulunmamaktadır.