YUMURTALIKLARIN UYARILMASI

Yumurtalıkların uyarılması diğer adıyla ovülasyon indüksiyonu, anne adayının yumurtalıklarının (overler) uyarılması işlemidir.

Kadınlar, doğal aylarında, her ay bir yumurta geliştirip yumurtlarlar. Tüp bebek tedavisinde amaç çok sayıda folikül-yumurta elde etmektir.

Tüp bebekte elde edilen yumurtaların sadece olgun olanlarına mikroenjeksiyon (ICSI) yapılabildiği, mikroenjeksiyon (ICSI) yapılan yumurtaların sadece %80’i döllenebildiği ve her döllenen yumurta iyi kaliteli embriyoya dönüşmediği için, yani tüm bu  basamaklarda kayıplar olabileceği için, yumurtalıkların uyarılması sonrasında ne kadar fazla yumurta toplanırsa başarı o denli yüksek olmaktadır.

Çünkü toplanan yumurta sayısının fazlalığı, elde edilen kaliteli embriyo (çoğu zaman blastokist) sayısını artıracaktır. Böylece hem taze transfer için en iyi kaliteli embriyonun seçilmesi yanında ileride kullanabilmek için dondurulmuş embriyo elde edilme ihtimali de artacaktır.  Tüm bunların sayesinde de tek bir yumurtalık uyarımı ile yıllar içerisinde birden fazla gebelik ve doğum elde edilebilecektir.

Taze transfer yapılan olgularda en yüksek canlı doğum oranları 10-15 yumurta toplanması ile elde edilmektedir. Ancak elbette 15’den fazla yumurta elde edilmesi durumunda, toplam canlı doğum (taze uygulama ve dondurulmuş embriyo transferi) oranları da, üst limit olmaksızın artmaktadır.

Bununla birlikte, 15’den fazla yumurta topladığımız olgularda, aşırı uyarım sendromundan (OHSS) kaçınmak için, uyarım yapılan ayda  taze transfer yapmayıp, elde edilen uygun kaliteli  embriyoların tümünü farklı farklı tüplerde dondurmayı hastamızın emniyeti açısından tercih ediyoruz. Böyle bir uygulamada, yumurta toplama sonrasında başlayacak olan  ilk adetle de dondurulmuş olan embriyonun çözme transferini planlayabiliyoruz.

YUMURTALIKLARIN UYARILMASI NASIL OLUR?

Kadının bireysel özelliklerine, muayene bulgularına, yaşına, geçmiş tedavi öyküsüne göre bireyselleştirilmiş tedavi şeklinin seçilmesi, yumurtalık uyarımı sonrasında alınacak yanıtın en iyi seviyede olmasını sağlayacaktır.

Bu ön değerlendirme sonrasında, kişiye özel seçilen tüp bebek tedavi protokolü uyarınca bazen tedaviye başlanacağı aydan önce öncü hazırlık ilaçlarına başlanması gerekebilmektedir.

• Hazırlık ilaçları kullanılmış olsun olmasın, yumurtalık uyarımına adet ile başlanır.
• Adetin 2. ya da 3. günü ultrasonografi yapılarak yumurtalıklar mevcut yumurta sayısı ve kist varlığı açısından değerlendirilir. İlaveten  kanda estradiol düzeyi ve gerekli ise progesteron düzeyine  bakıldıktan sonra, değerler normal aralıkta ise  yumurtalıkları uyarıcı ilaçlara başlanır.
• Yumurtalık uyarımında genellikle iğne şeklinde ilaçları tercih etmekteyiz. Bu ilaçlar, kullanımı kolay, hemen daima cilt altı enjeksiyon şeklinde yapılabilen ilaçlardır. Bu nedenle çoğunlukla hastalar kendileri enjeksiyonlarını kolaylıkla yapabilirler.
• Yumurta rezerv düşüklüğü olan kadınlarda ise iğne tedavisinin yanında yumurtalık hassaslaştırıcı hap tedavisi de kullanabilmekteyiz. Size uygun olan ilaç tedavi şeklini tüp bebek tedavisini yapan doktorunuz seçecek ve  ilaç dozlarınızı tarif eden ilaç karneniz de hemşirelerimiz tarafından verilecektir.
• Yumurtalık uyarımına başlandıktan sonra  belli aralıklar ile, ultrasonografi ile gelişen yumurta keselerinin (foliküllerin)  boyutları ölçülür ve  kanda estradiol düzeyi de belirlenerek yumurtalık yanıtı takip edilir.
• Olgun yumurtalar çoğunlukla, çatlatıcı iğne uygulanma gününde çapı 15mm’nin üzerinde olan foliküllerden elde edilir. Bu nedenle, kullanılan ilaç protokolüne ve yumurtalık yanıtınıza göre değişmekle birlikte, tercihen 3 veya daha fazla folikül 17mm’nin üzerine ulaştığında çatlatıcı iğne uygulanır.
• Çatlatıcı iğneyi uygulamadaki amaç yumurtaları çatlatmak değil yumurtaların son olgunlaşmasını sağlamaktır. Bu nedenle titiz takip ve uygun zamanda çatlatıcı iğne uygulanması elde edilecek yumurta sayısı ve olgunluğunu önemli ölçüde belirleyici olacaktır.
• Aynı zamanda uygun zamandan daha geç çatlatıcı iğne yapılması durumunda rahim içi ile embriyo arasındaki uyum bozulabilecek ve bu da gebelik oranlarında azalmaya neden olabilecektir. Bu nedenle titiz takip ve doğru zamanlama çok çok önemlidir.

Bu süreç yaklaşık olaran 8-10 gün sürmektedir. Yumurtalar çatlamadan önce,  toplanmaları gereklidir. Genellikle çatlatıcı iğne saatinden 34-36 saat sonra yumurta toplama işlemi yapılır. Çatlatıcı iğne uygulama saati son derece önemlidir. Size verilen saate tam olarak uymanız şarttır. İlacın bozulmaması ve etkinliğinin azalmaması için, özellikle yazın sıcak havalarda uzun süre oda sıcaklığında bekletmekten kaçınmak, dolapta +40C’de saklamak gereklidir.

Yumurtalıkların Uyarılmasında Kullanılan İlaçların Yan Etkileri Var mıdır?

Yumurtalık uyarımı tedavisinde kullanılan ilaçların önemli yan etkileri bulunmamaktadır. En önemli yan etki, rezervi yüksek olan hastalarda, çok yumurta gelişmesine bağlı aşırı uyarım sendromu (OHSS) gelişmesidir.

Bu rahatsızlık, gebelik testi planlanan günden (yumurta toplama gününden 14 gün sonra) önce (erken tipi) veya gebelik testi pozitif olan olgularda gebelik testi günü sonrasında (geç tipi) ortaya çıkabilir.

Yumurtalıkların Uyarılmasında Kullanılan İlaçların Saklanma Koşulları

Bu ilaçların buzdolabında (buzlukta değil, yumurtalık veya raf kısmında +4°C’de) saklanması tercih edilir. Bununla birlikte 25°C ‘nin altında olmak kaydıyla, oda sıcaklığında da uzun süre muhafaza edilebilir.

YUMURTALIKLARIN AŞIRI UYARILMASI NE DEMEKTİR?

Tüp bebekte yumurtalık uyarımı ile yumurta keseleri (folliküller) büyütülmektedir. Her bir büyüyen follikülden çatlatıcı iğne uygulanması sonrasında VEGF isimli bir madde salgılanmaktadır. VEGF, damar geçirgenliğini arttırıcı rol oynamakta ve sıvının damar içinden vücut boşluklarına yani göğüs boşluğu ve karın boşluğuna geçmesine neden olmaktadır.

Elbette bu sıvı toplanması her hastada oluşmamaktadır.  Gelişen follikül sayısı arttıkça bu risk daha belirgin hale gelmektedir. Bu tabloya aşırı uyarım sendromu (OHSS - Ovarian Hiperstimulasyon Sendromu) denilmektedir. 

Yumurtalıkların aşırı uyarılması sendromu, özellikle karın ve göğüs boşluğunda sıvı toplanması ile karakterize olup, gürültülü bir klinik seyri vardır. Ancak ağır olgularda, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında azalma, nefes darlığı, vücutta pıhtı oluşma riskinde artışa yol açabilmekte ve nadiren hayatı bile tehdit edebilmektedir. Bu nedenle bu tablonun oluşmaması için gerekli önlemlerin alınması çok çok önemlidir.

Konunun detaylarına OHSS yazımızdan ulaşabilirsiniz.

TÜP BEBEK TEDAVİSİNDE YUMURTA SAYISINI NE BELİRLER?

Toplanan yumurta sayısını belirleyen 2 temel unsur, hastanın yumurtalık rezervi ve de kullanılan yumurtalıkları uyarıcı protokolü ve ilaç dozlarıdır.

Yumurtalık rezervini ultrasonografi (antral folikül sayısı) ve de kan AMH seviyeleri ile ≈%80 güvenilirlikle öngörebiliyoruz. Yumurtalık rezervi testleri yanı sıra;

• Kadının genetik yapısı,
• Kilosu (vücut-kitle endeksi),
• Endometriozis varlığı,
• İnsülün direnci ve Kullanılan ilaç protokolü ile uyguylanan ilaç dozu da toplanan yumurta sayısını belirler. (Şekil 1). 

Eğer yumurtalık uyarımı ideal koşullarda yapılmazsa, iyi yumurtalık rezervine rağmen yumurta sayısı az olabilir. Bu nedenle, tüp bebeği uygulayan hekimin tecrübesi ve dünyadaki gelişmeleri yakinen takip etmesi ve hastalarına uygulaması çok ama çok önemlidir.

Bu Tedaviler Sonucu Yumurtalık Rezervi Tükeniyor mu?

Tüp bebek tedavisi kapsamında yumurtalıkların uyarılması, tüp bebek uygulama sayısı veya kullanılan dozlardan bağımsız olarak yumurtalık rezervini azaltmaz. Yumurtalık uyarımı ile sadece o ay kadının kendiliğinden üreteceği bir yumurta yanında kaybedeceği yumurta hücreleri kullanılan ilaçlarla büyütülür. Bu nedenle yumurtalık uyarımı ile gelecekte kullanılacak olan yumurta hücreleri tüketilmez.

Şekil 1. Yumurtalık yanıtını ve toplanan yumurta sayısını belirleyen unsurlar.

YUMURTALARI GELİŞTİRMEK İÇİN NE YAPILMALIDIR?

Maalesef yumurtalıklardaki yumurta sayısını arttıracak  herhangi bir tedavi bulunmamaktadır. Dışarıdan verilecek hiçbir vitamin desteğinin, PRP uygulamasının ve ilaçların rezervi iyileştirici, yani yumurta sayısını arttırıcı etkisi yoktur. Uygulana ilaçlar sadece yumurtalıklarda bulunan yumurta hücrelerini büyütebilirler.